Procedimientos de diagnóstico
Esquema clínico
= Primers en tiroidología
= Presentación del Journal Club
= Discusión basada en casos (incluyendo mesas redondas)
= Conferencias de Gran Ronda
Resumen de Guías de Práctica Clínica
Introducción
El cáncer anaplásico de tiroides (ATC) es una neoplasia única y altamente letal que surge de las células foliculares de la glándula tiroides. Es el menos común de los cánceres de tiroides reconocidos, con una incidencia de 1,7% en los Estados Unidos y de hasta 9,8% en el resto del mundo. La letalidad del ATC se refleja en su mediana de supervivencia de 5 meses. El AJCC considera que todos los ATC están en estadio IV.
Contenido educativo complementario
Nuevas directrices para el cáncer anaplásico de tiroides
Presentador: Electron Kebebew, MD
Resumen
Como segundo autor de las directrices, el Dr. Kebebew explicó los detalles relativos a las directrices más recientes sobre el cáncer anaplásico de tiroides. Esto incluye los principios rectores del manejo de los pacientes con cáncer de tiroides anaplásico, así como las definiciones y clasificaciones importantes, las opciones de tratamiento y las recomendaciones actualizadas para una práctica óptima.
- Esta semana hemos tenido el honor de recibir al Dr. Electron Kebebew, jefe de cirugía general de la Universidad de Stanford. También fue el primer presidente de la rama de cirugía oncológica endocrina de los NIH. Ha publicado más de 400 artículos de investigación científica.
- Como segundo autor de las directrices, el Dr. Kebebew explicó los detalles relativos a las directrices más recientes sobre el cáncer anaplásico de tiroides. Esto incluye los principios rectores del manejo de los pacientes con cáncer de tiroides anaplásico, así como las definiciones y clasificaciones importantes, las opciones de tratamiento y las recomendaciones actualizadas para una práctica óptima.
- La actualización de estas directrices era fundamental, ya que habían pasado 9 años desde la última actualización específica de la anaplasia, a pesar de que la Asociación Americana de la Tiroides espera actualizaciones cada 5 años.
- Sobre todo, es esencial que la atención implique la rápida coordinación de un equipo multidisciplinar de cirujanos, oncólogos médicos y de radioterapia, endocrinólogos y equipos de cuidados paliativos. El tiempo es esencial en la evaluación y el tratamiento.
- Se anima a los pacientes a que redacten un documento de voluntades anticipadas en el que nombren a un sustituto en la toma de decisiones y otras preferencias para el final de la vida.
- Dado el mal pronóstico general del cáncer anaplásico de tiroides, deben evitarse los procedimientos radicales mórbidos.
1. Diagnóstico del carcinoma anaplásico de tiroides (ATC)
A. Factores clínicos que pueden aumentar la sospecha de un diagnóstico de ATC
- Pacientes de edad avanzada
- Tumores grandes
- Masas sintomáticas
- Rápido crecimiento
B. Biopsia por aspiración con aguja fina
La biopsia por aspiración con aguja fina debe realizarse como prueba diagnóstica inicial, pero puede ser necesaria una biopsia central para caracterizar completamente el tumor (incluyendo la distinción de otras neoplasias malignas como el carcinoma de tiroides poco diferenciado, el CMT, el linfoma, el sarcoma y el carcinoma metastásico) y para obtener material adecuado para el análisis molecular.1-3
C. Procedimientos adicionales que ayudan al diagnóstico
Basándose en el rendimiento de las células, el ATC puede ser diagnosticado por FNA en aproximadamente 60% de los casos. Puede ser necesaria una biopsia de núcleo o una biopsia abierta para confirmar el diagnóstico. La presencia de necrosis puede dificultar el diagnóstico.
D. Rasgos histopatológicos característicos del ATC
- Células indiferenciadas con marcado pleomorfismo.
- Rápida proliferación.
- Altas tasas mitóticas (> 1 mitosis/Campo de alta potencia [HPF]).
- Índice de proliferación Ki-67 > 30%.
- Áreas de necrosis.
- Todos los ATC se consideran de "alto grado".
El ATC puede surgir en asociación con un cáncer de tiroides bien diferenciado, por lo que es esencial tomar muestras de tejido adecuadas para establecer un diagnóstico.
Tablas y figuras
Cuadro 16. Panel de marcadores inmunohistoquímicos de rutina
Marcador IHC
Pan-cytokeratins
| DTC | +++ |
| PDTC | +++ |
| ATC | +++/- |
| MTC | +++ |
| SCC | +++ |
| Linfoma | - |
Tiroglobulina
| DTC | +++ |
| PDTC | +/- |
| ATC | - |
| MTC | - |
| SCC | - |
| Linfoma | - |
Factor de transcripción tiroidea 1
| DTC | +++ |
| PDTC | +/- |
| ATC | -/+ |
| MTC | +/- |
| SCC | - |
| Linfoma | - |
BRAFV600E
| DTC | +/- |
| PDTC | -/+ |
| ATC | -/+ |
| MTC | - |
| SCC | - |
| Linfoma | - |
PAX8
| DTC | +++ |
| PDTC | +++ |
| ATC | +/- |
| MTC | +/- |
| SCC | - |
| Linfoma | +/-a |
Ki-67b
| DTC | < 5% |
| PDTC | 5-30% |
| ATC | > 30% |
| MTC | < 20% |
| SCC | > 30% |
| Linfoma | variable |
Cromogranina
| DTC | - |
| PDTC | - |
| ATC | - |
| MTC | +++ |
| SCC | - |
| Linfoma | - |
Calcitonina
| DTC | - |
| PDTC | - |
| ATC | - |
| MTC | +++/- |
| SCC | - |
| Linfoma | - |
Antígeno carcinembrionario
| DTC | - |
| PDTC | - |
| ATC | - |
| MTC | +++ |
| SCC | - |
| Linfoma | - |
p53
| DTC | - (raro +) |
| PDTC | -/+ |
| ATC | +/- |
| MTC | - |
| SCC | +/- |
| Linfoma | +/- |
CD45, otros marcadores linfoides
| DTC | - |
| PDTC | - |
| ATC | - |
| MTC | - |
| SCC | - |
| Linfoma | +++ |
"+" = tinción positiva relativa; "-" = tinción negativa; "+/-" = positividad variable.
a Los anticuerpos contra PAX8 pueden presentar una reacción cruzada con PAX5, que se expresa en las células linfoides.
b Porcentaje de núcleos positivos para Ki-67.
DTC = cáncer de tiroides diferenciado; IHC = inmunohistoquímica; MTC = cáncer medular de tiroides; PDTC = cáncer de tiroides poco diferenciado.
2. Diagnóstico diferencial entre el ATC y el cáncer de tiroides pobremente diferenciado (PDTC)
La determinación de un diagnóstico de ATC es fundamental para la toma de decisiones de gestión y debe establecerse antes de la resección quirúrgica, que puede no ser apropiada a la luz de la naturaleza altamente agresiva de este cáncer y su propensión a la propagación.1-4
3. Análisis patológico del ATC: papel de la sección congelada intraoperatoria
A. Razones para utilizar el análisis de secciones congeladas
- Para confirmar la presencia de material de diagnóstico cuando se realiza una biopsia abierta.
- Identificar la presencia de un linfoma para obtener más material para la citometría de flujo.
- Para limpiar los márgenes cuando se sospecha un diagnóstico combinado de DTC/ATC.
La evaluación patológica rápida es un paso fundamental para establecer un plan de atención e informar al paciente y al equipo de atención clínica sobre la naturaleza de la enfermedad y el pronóstico. Es vital comprender la biología de todo el tumor, la presencia de DTC y el grado en que está compuesto por ATC.1
BRAFV600E El análisis de la mutación debe realizarse lo antes posible mediante inmunohistoquímica y luego confirmarse mediante análisis molecular, ya que dirigirá la terapia. Otras mutaciones incluyen el promotor TERT, RAS y TP53.1-3 El papel de las terapias dirigidas está emergiendo rápidamente como una importante opción terapéutica en el tratamiento del ATC. La aprobación por parte de la FDA de terapias contra mutaciones específicas ha allanado el camino para esta forma de tratamiento que depende del perfil molecular del cáncer del paciente.1
La elaboración de perfiles moleculares de los ATC en las primeras fases del tratamiento de los pacientes diagnosticados o sospechosos de padecerlos es importante para identificar si existen mutaciones específicas que puedan utilizarse en el tratamiento personalizado de esos pacientes.
Tablas y figuras
Tabla 17. Mutaciones e implicaciones clínicas.
Mutaciones
BRAFV600E
Implicaciones clínicas
Comúnmente visto en DTC que puede ser precursor de ATC.
Incidencia en el ATC
40-70% de los ATC y a menudo se observa en los ATC que surgen de los PTC.
RAS
Implicaciones clínicas
Comúnmente visto en DTC que puede ser precursor de ATC.
Incidencia en el ATC
-
TP53
Implicaciones clínicas
Se considera una etapa tardía en el proceso de carcinogénesis. Se encuentra más comúnmente en el ATC.
Incidencia en el ATC
Se encuentra en el 50-70% de ATC.
TERT
Implicaciones clínicas
Se considera una etapa tardía en el proceso de carcinogénesis. Se encuentra más comúnmente en el ATC.
Incidencia en el ATC
Visto en 65-75% de ATC.
P13K/AKT
Implicaciones clínicas
Se considera una etapa tardía en el proceso de carcinogénesis.
Incidencia en el ATC
30-40% de ATC.
EIF1AX
Implicaciones clínicas
A menudo se presentan con mutaciones RAS.
Incidencia en el ATC
-
Ninguna de las mutaciones anteriores, aunque se encuentren en los ATC, es diagnóstica del ATC.
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Referencias
- 1.Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Tiroides. Publicado en línea en enero de 2016:1-133. doi:10.1089/thy.2015.0020
- 2.Haddad RI, Nasr C, Bischoff L, et al. Guías de la NCCN Insights: Thyroid Carcinoma, Version 2.2018. J Natl Compr Canc Netw. Publicado en línea en diciembre de 2018:1429-1440. doi:10.6004/jnccn.2018.0089
- 3.Filetti S, Durante C, Hartl D, et al. Cáncer de tiroides: Guías de práctica clínica de la ESMO para el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento. Anales de Oncología. Publicado en línea en diciembre de 2019:1856-1883. doi:10.1093/annonc/mdz400
- 4.Ito Y, Onoda N, Okamoto T. The revised clinical practice guidelines on the management of thyroid tumors by the Japan Associations of Endocrine Surgeons: Preguntas básicas y recomendaciones para el tratamiento del cáncer de tiroides. Endocr J. Publicado en línea en 2020:669-717. doi:10.1507/endocrj.ej20-0025
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