Evaluación de la enfermedad avanzada
Esquema clínico
= Primers en tiroidología
= Presentación del Journal Club
= Discusión basada en casos (incluyendo mesas redondas)
= Conferencias de Gran Ronda
Resumen de Guías de Práctica Clínica
En pacientes con niveles elevados de calcitonina (Ctn) después del tratamiento quirúrgico inicial, considere la posibilidad de una metástasis a distancia. Nota: se recomienda que la primera medición del nivel de Ctn sea entre 60 y 90 días después de la cirugía y luego cada 6 meses. Las técnicas de imagen para detectar el CMT persistente o recurrente, además de la ecografía del cuello, pueden incluir la TC del cuello y del tórax, la TC trifásica con contraste, la RMN con contraste, la ecografía del hígado, la gammagrafía ósea, la RMN de la columna vertebral y la pelvis.1-3
// Discordancia: niveles de calcitonina (Ctn) > 150 pg/ml vs. 500 pg/mL //
18FDG-PET y 18F-DOPA-PET/CT o 68Ga-DOTATATE son modalidades de imagen adicionales, considerando que se requieren criterios de selección y evaluación médico-económica antes de su uso rutinario en la práctica clínica.1-3
Se recomienda la evaluación laparoscópica o abierta y la biopsia del hígado para excluir las metástasis ocultas antes de someter al paciente a una extensa cirugía loco-regional con intención curativa.2
// Comentario de expertos: La evaluación laparoscópica o abierta para la biopsia hepática se realiza raramente y no es necesaria con las modernas tecnologías de imagen disponibles. //
La tasa de crecimiento en los pacientes con metástasis a distancia debe evaluarse según la norma RECISTv1.1, evaluando el tiempo de duplicación de Ctn y CEA. El aumento de los marcadores tumorales en ausencia de progresión estructural de la enfermedad no se considera una indicación de tratamiento con terapia sistémica.1-3
Se recomienda el genotipado somático para determinar el estado mutacional de RET en los pacientes con CMT avanzado que son de línea germinal RET salvaje o en los que se desconoce el estado de línea germinal RET.1
// Comentario de los expertos: Cuando se dispone de Selpercatinib y/o Pralsetinib, se recomienda el genotipado somático de RET en el CTM esporádico. //
1. Radioterapia
A. Tratamiento adyuvante
Considerar la radioterapia terapéutica de haz externo (EBRT) [Se recomienda la radioterapia de intensidad modulada (IMRT)] para la resección incompleta del tumor cuando se han descartado intentos adicionales de resección quirúrgica.1,2
Se debe considerar la posibilidad de aplicar la RER postoperatoria (se recomienda la RIM) en el cuello y el mediastino en los pacientes con alto riesgo de recidiva local debido a un CTM residual microscópico o macroscópico, extensión extratiroidea o metástasis en los ganglios linfáticos extensos, y en aquellos con riesgo de obstrucción de las vías respiratorias. Los beneficios potenciales deben sopesarse con la toxicidad aguda y crónica asociada a la terapia.
// Discordancia: Sólo las directrices de la ATA lo avalan. Las directrices de la NCCN no suelen recomendarse. //
B. Enfermedad recurrente o persistente
La EBRT (se recomienda la IMRT) puede considerarse para la enfermedad no resecable.1
C. Enfermedad metastásica a distancia
EBRT/IMRT/radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) para la enfermedad metastásica recomendada para el control de los síntomas.1-3
2. Otras modalidades de ablación local en la enfermedad metastásica
Los pacientes con MTC que presentan fracturas o fracturas inminentes requieren tratamiento. Las opciones terapéuticas incluyen la cirugía, la termoablación (radiofrecuencia o crioterapia), la inyección de cemento y la EBRT.1-3
La resección quirúrgica debe considerarse en pacientes con grandes metástasis pulmonares solitarias. La ablación por radiofrecuencia debe considerarse cuando las metástasis son periféricas y pequeñas. 1-3
La resección quirúrgica debe considerarse en pacientes con metástasis hepáticas grandes y aisladas. La quimioembolización debe considerarse en pacientes con tumores diseminados de menos de 30 mm de tamaño que afecten a menos de un tercio del hígado.1-3
Si es posible, las metástasis cutáneas deben extirparse quirúrgicamente. Las lesiones cutáneas múltiples se tratan mejor con EBRT o inyección de etanol.1-3
3. Terapia sistémica
En el caso de la enfermedad locorregional no resecable que es sintomática o que progresa según RECIST y del CTM metastásico a distancia asintomático que progresa según RECIST, es apropiado el tratamiento con un inhibidor de la cinasa. Vandetanib o cabozantinib son adecuados independientemente del genotipo. Selpercatinib o Pralsetinib son apropiados para los casos positivos a la mutación RET de línea germinal o somática. Pembrolizumab está disponible en casos de alta carga mutacional tumoral (≥ 10 mut/Mb). El lenvatinib y el sorafenib pueden utilizarse para la enfermedad no resecable si no se identifica o no se dispone de una terapia dirigida específica.1-4
En el caso del CMT sintomático y metastásico a distancia, se prefiere el tratamiento con inhibidores de la cinasa. Vandetanib o Cabozantinib son adecuados independientemente del genotipo. Selpercatinib o Pralsetinib son apropiados para los casos positivos a la mutación RET de línea germinal o somática. Otros regímenes que pueden considerarse más allá de la primera línea incluyen otros inhibidores de la quinasa (por ejemplo, sorafenib, sunitinib, Lenvatinib o pazopanib), quimioterapia con dacarbazina/5FU o doxorrubicina +/- cisplatino, o pembrolizumab en casos de alta carga mutacional tumoral (≥ 10 mut/Mb). La terapia con radionúclidos, como los radiofármacos marcados con somatostatina, puede ser una opción en casos seleccionados. 1-4
Contenido educativo complementario
Cáncer medular de tiroides y nuevas terapias
Presentador: Dra. Rossella Elisei
- 11:52 Primera generación de inhibidores de tirosina quinasa
El Dr. Elisei ilustra las concentraciones inhibidoras medias máximas de los inhibidores de la tirosina quinasa, dos de los cuales han alcanzado la fase clínica 3. - 14:17 2 meses de Vandetanib
El Dr. Elisei muestra una reducción de la lesión tras dos meses de tratamiento con Vandetanib. - 33:58 Aprobación de selpercatinib
El Dr. Elisei habla de la aprobación acelerada del selpercatinib por parte de la FDA y de las poblaciones/condiciones de pacientes para las que se ha aprobado el medicamento.
Comentarios de los expertos
Mientras que el pembrolizumab se incorpora a las directrices de la NCCN en base a su aprobación por parte de la FDA como tumor agnóstico en cualquier cáncer de alto TMB, la evidencia publicada sobre el uso de los inhibidores de puntos de control inmunitarios en el CMT es muy limitada.
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Referencias
- 1.Haddad RI, Nasr C, Bischoff L, et al. Guías de la NCCN Insights: Thyroid Carcinoma, Version 2.2018. J Natl Compr Canc Netw. Publicado en línea en diciembre de 2018:1429-1440. doi:10.6004/jnccn.2018.0089
- 2.Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Tiroides. Publicado en línea en enero de 2016:1-133. doi:10.1089/thy.2015.0020
- 3.Filetti S, Durante C, Hartl D, et al. Cáncer de tiroides: Guías de práctica clínica de la ESMO para el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento. Anales de Oncología. Publicado en línea en diciembre de 2019:1856-1883. doi:10.1093/annonc/mdz400
- 4.Ito Y, Onoda N, Okamoto T. The revised clinical practice guidelines on the management of thyroid tumors by the Japan Associations of Endocrine Surgeons: Preguntas básicas y recomendaciones para el tratamiento del cáncer de tiroides. Endocr J. Publicado en línea en 2020:669-717. doi:10.1507/endocrj.ej20-0025
- 1.Haddad RI, Nasr C, Bischoff L, et al. Guías de la NCCN Insights: Thyroid Carcinoma, Version 2.2018. J Natl Compr Canc Netw. Publicado en línea en diciembre de 2018:1429-1440. doi:10.6004/jnccn.2018.0089
- 2.Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Tiroides. Publicado en línea en enero de 2016:1-133. doi:10.1089/thy.2015.0020
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