Uso de yodo radiactivo

Resumen de Guías de Práctica Clínica

1. Consideraciones previas a la RAI

ATA

A. Pruebas de referencia

Los pacientes que reciben RAI deben someterse a un recuento sanguíneo completo de referencia y a pruebas de la función renal, dado que el deterioro renal reduce significativamente la excreción de RAI y el posible efecto adverso del RAI en la médula ósea.^​1​

B. Tiempo de RAI después de las exploraciones de TC con contraste

Debe establecerse un retraso de 6 semanas antes del uso de la RAI para ayudar a asegurar la eliminación del yodo.^​1​

2. Preparación para el tratamiento con RAI

ATA // ESMO // JAES // NCCN

A. Dieta baja en yodo

A Dieta baja en yodo se recomienda durante 1-2 semanas para los pacientes que se someten a la ablación de remanentes de RAI, al tratamiento adyuvante o al tratamiento de la enfermedad conocida.^1-3

La medición del yodo en la orina fuera de un entorno de investigación para la sospecha de contaminación por yodo puede no ser necesaria.^​1,2​

B. Retirada de la hormona tiroidea

Si se planifica la retirada de la hormona tiroidea antes de la IRA, la levotiroxina debe retirarse durante 3-4 semanas. La levotironina (LT3) puede sustituirse por levotiroxina en las primeras semanas si se retira la levotiroxina durante 4 o más semanas. Sin embargo, la liotironina debe retirarse durante al menos 2 semanas antes de administrar la RAI. La TSH debe medirse antes de la I¹³¹ y debe ser superior a 30 mIU/L.

C. Preparación de TSH humana recombinante

Preparación de TSH humana recombinante puede utilizarse como alternativa a la retirada de tiroxina para la ablación de remanentes o el tratamiento adyuvante en pacientes con enfermedad de riesgo bajo o intermedio de ATA o en pacientes con condiciones comórbidas significativas que pueden impedir la retirada de la hormona tiroidea. En los pacientes con ATA de alto riesgo, se prefiere la retirada de la hormona tiroidea.^1-4

Si se utiliza la TSH recombinante (rhTSH) en pacientes con enfermedad metastásica, la dosis a los focos metastásicos puede ser menor que tras la retirada de la hormona tiroidea, por lo que debe administrarse una actividad equivalente o mayor de RAI.^1-4

El tratamiento con corticosteroides debe considerarse cuando hay depósitos cerebrales, del canal espinal o de la vena cava superior para reducir el riesgo de inflamación aguda que podría provocar la compresión de estos órganos vitales.^1-4

3. Embarazo y lactancia

ATA // JAES // NCCN

A. Embarazo

Las mujeres en edad fértil que reciban tratamiento con RAI deben tener un examen de detección de embarazo negativo antes de la RAI y evitar el embarazo durante al menos 6 meses después de la I¹³¹ terapia.^1-3

B. La lactancia materna

La lactancia materna debe cesar unos 3 meses antes de la administración de la RAI. Un diagnóstico I¹²³ o una dosis baja de I¹³¹ Debe considerarse la posibilidad de realizar una gammagrafía para excluir la captación mamaria antes de la terapia con RAI.^​1,2​

4. Estado de la enfermedad postoperatoria y toma de decisiones sobre la RAI después de la cirugía inicial de tiroides

ATA // ESMO // NCCN

A. Imágenes de RAI después de la cirugía inicial de tiroides

Se puede considerar la exploración de RAI antes del tratamiento si los hallazgos pueden alterar potencialmente el manejo clínico. I¹²³ se prefiere debido a la falta de aturdimiento con este agente, pero el coste y la disponibilidad pueden limitar el acceso. Si el pretratamiento I¹³¹ de imágenes, se podría realizar una exploración de baja dosis (1-3 mCi o 40-120 MBq) realizada hasta 72 horas antes de la dosis terapéutica, ya que dosis más altas y un tiempo más prolongado pueden aumentar el riesgo de aturdimiento, lo que puede reducir la eficacia del tratamiento.^​1,2​

B. Tg sérica postoperatoria

La Tg postoperatoria no estimulada alcanza un nadir a las 3-4 semanas, y la medición a las 6-12 semanas puede utilizarse para guiar la toma de decisiones sobre la terapia con RAI.^​1,2,4​

• Existe una falta de consenso en cuanto a los niveles de Tg procesables. Algunas recomendaciones proponen un pronóstico favorable si la Tg postoperatoria no estimulada es 5-10 ng/ml.^​2,4​

C. Estado de los marcadores moleculares

El papel del estado de los marcadores moleculares en la toma de decisiones sobre la RAI postoperatoria está evolucionando.

• Algunas directrices incorporan BRAF^V600E y TERT mutaciones en la estratificación del riesgo de PTC, con la combinación considerada como indicadores de alto riesgo de recurrencia y apropiada para la terapia RAI.^​4​

5. Papel de la terapia RAI y actividad administrada

ATA // ESMO // JAES // NCCN

A. Ablación de remanentes

Se pueden administrar 30 mCi o 1,1 GBq en pacientes de bajo riesgo de ATA para facilitar el seguimiento de la enfermedad.^​1​

• Algunas directrices indican un rango de 30-50 mCi o 1,1-1,8 Gbq.^​2​
• Los datos discordantes de otras directrices no apoyan el papel de la ablación de remanentes, ya que no se ha demostrado que reduzca las tasas de recurrencia o muerte.^​3​

B. Tratamiento adyuvante

Se pueden administrar 30-150 mCi o 1,1-5,5 GBq en pacientes con enfermedad de riesgo intermedio de ATA que tienen más probabilidades de tener enfermedad residual de pequeño volumen.^1-4

• La RAI puede administrarse con una actividad de 30 mCi, después de la tiroidectomía total en pacientes clasificados como enfermedad de bajo riesgo ATA o de riesgo intermedio con características de menor riesgo.^​1​
• Podrían considerarse actividades administradas más altas para los pacientes que reciben tiroidectomías menos totales o casi totales y cuando se sospecha que hay remanentes más grandes o cuando se pretende una terapia adyuvante. 

C. Tratamiento de enfermedades conocidas

Las actividades administradas que oscilan entre 100-200 mCi o 3,7-7,4 GBq deben considerarse para los pacientes de alto riesgo de ATA o aquellos con enfermedad metastásica conocida.^​1,2,4​

• Los estudios de dosimetría de cuerpo entero y de aclaramiento sanguíneo pueden utilizarse para determinar una actividad máxima administrada fuera de este rango, pero esto sólo está disponible en ciertos centros especializados de gran volumen. La dosis de cuerpo entero a las 48 horas no debe superar los 80 mCi (3,0 GBq) para evitar la fibrosis pulmonar en pacientes con metástasis de pulmón y la retención en la médula ósea no debe superar los 120 mCi (4,4 GBq) a las 48 horas.^​1,2​
• La administración empírica de RAI por encima de 150 mCi o 5,5 GBq puede superar la dosis tisular máxima tolerable y debe evitarse en pacientes mayores de 70 años.^​1​

1. Traitement des métastases pulmonaires par l’iode radioactif
   Se recomienda encarecidamente la terapia con yodo radiactivo para el tratamiento de las metástasis pulmonares ávidas de yodo radiactivo.^1-4

   La mayoría de las directrices avalan la dosificación empírica con actividades administradas que oscilan entre 100-200 mCi (o 3,7-7,4 GBq) I¹³¹ administrado en dosis repetidas a intervalos de 6 a 12 meses durante 1 o 2 años, siempre que haya pruebas de un beneficio clínico continuado (como la mejora de los síntomas, la disminución del tamaño de los nódulos pulmonares, el descenso de la Tg sérica). Podría administrarse RAI terapéutico adicional en función de la avidez de RAI de las metástasis pulmonares persistentes/recurrentes, el estado de la enfermedad y si es probable que la terapia de RAI adicional sea curativa.

   ^1-4
2. Tratamiento con RAI de las metástasis óseas: El tratamiento con yodo radiactivo se recomienda para las metástasis óseas ávidas de yodo radiactivo, ya que se ha asociado con un aumento de la supervivencia, pero rara vez es curativo.^1-4
   • La actividad administrada puede darse de forma empírica (100-200 mCi o 3,7-7,4 GBq) o determinarse mediante dosimetría individual.^​1​
3. Terapia empírica para pacientes con exploraciones diagnósticas de RAI negativas pero con un nivel de Tg elevado

   Los pacientes pueden ser tratados con RAI que no tienen evidencia de imagen de la enfermedad, pero la persistencia bioquímica o recurrencia como se indica por:

   • Tg > 10 ng/mL con retirada de tiroxina,
   • Tg > 5 ng/mL con estimulación de rhTSH, o
   • Aumento de los niveles de anticuerpos Tg o Tg.

     Se puede considerar una dosis empírica de RAI en el rango de 100-200 mCi (3,7-7,4 GBq) o una dosis determinada dosimétricamente. Si la gammagrafía posterior al tratamiento es negativa, el paciente tiene una enfermedad refractaria a la RAI y no debe administrarse más RAI. En aproximadamente la mitad de los pacientes, la zona de la enfermedad puede localizarse en la gammagrafía posterior al tratamiento o se produce un descenso de la Tg.

     ^​1,2​
   • Algunas directrices no apoyan el papel de la terapia con RAI en pacientes con Tg alta y sin enfermedad estructural aparente.^​3​
4. Escaneo de todo el cuerpo después de la terapia (con o sin SPECT/TC) se recomienda después de la administración de RAI para la ablación de remanentes, el tratamiento adyuvante o la terapia de la enfermedad conocida para ayudar a la estadificación de la enfermedad y documentar la avidez de RAI de cualquier lesión estructural.^​1,2,4​

6. Papel de las técnicas de imagen en el seguimiento

ATA // ESMO // NCCN

A. Diagnóstico de RAI en todo el cuerpo

No se recomienda el uso rutinario de la exploración diagnóstica de cuerpo entero de vigilancia durante el seguimiento para los pacientes de riesgo bajo a intermedio sin evidencia bioquímica o estructural de enfermedad persistente/recurrente.^​1,2,4​

La exploración diagnóstica de todo el cuerpo puede ser una herramienta de diagnóstico útil en el seguimiento de los pacientes que cumplen los siguientes criterios: ^​1,2,4​

• Enfermedad de alto riesgo, 
• Evidencia bioquímica o estructural de enfermedad persistente, o 
• Hallazgos bioquímicos o estructurales indeterminados.

Las imágenes de RAI por SPECT/TC pueden proporcionar una mejor localización anatómica de los focos ávidos de RAI, lo que permite a los clínicos distinguir mejor entre los focos metastásicos y los no específicos.^​1​

B. Exploración 18F-FDG-PET

La TEP con 18F-FDG debe considerarse en pacientes de alto riesgo de DTC con imágenes negativas de RAI que cumplan los siguientes criterios: 

• Tg sérica elevada (generalmente > 10 ng/mL),^​1,4​
• Tg estimulada > 2-5 ng/ml.^​2​

La PET con 18F-FDG también puede considerarse para: 

1. Estadificación inicial de los cánceres de tiroides poco diferenciados,
2. Carcinoma folicular ampliamente invasivo o cáncer de células de Hurthle invasivo, especialmente si la Tg es elevada y/o la patología es de alto riesgo,^​1,2,4​
3. Como herramienta de pronóstico en pacientes con enfermedad metastásica para identificar lesiones/pacientes con mayor riesgo de progresión rápida y/o mortalidad,^​1,4​
4. Evaluación de la respuesta posterior al tratamiento sistémico o local de la enfermedad metastásica o localmente invasiva,^​1​ o
5. Imagen isotópica de primera línea (incluyendo vigilancia activa opcional) para pacientes con DTC avanzado/metastásico refractario a la RAI.^​4​

C. Características de la enfermedad refractaria a la RAI

Los siguientes escenarios clínicos proporcionan una fuerte evidencia de que un paciente con enfermedad metastásica estructuralmente identificable tiene un carcinoma diferenciado de tiroides refractario al yodo radiactivo, tal como se define en los siguientes criterios:^​1,4​

1. Ausencia de captación inicial de RAI en el tejido maligno/metastásico (es decir, no hay captación fuera del lecho tiroideo en la primera PEP terapéutica),
2. Tejido tumoral que ya no es capaz de concentrar RAI después de la evidencia previa de enfermedad ávida de RAI,
3. captación de RAI en algunas lesiones pero no en otras, y
4. Progresión de la enfermedad metastásica (según la definición de los Criterios de Evaluación de la Respuesta en Tumores Sólidos [RECIST]) a pesar de una captación significativa de RAI en un plazo de 6 a 12 meses.

Otras directrices también ponen de manifiesto la controversia sobre otros posibles criterios, como la presencia de una elevada captación de FDG, la histología agresiva y la persistencia de la enfermedad tras múltiples tratamientos con RAI.^​4​

Esta designación de enfermedad depende de la evidencia de que se cumplan los siguientes criterios de imagen: 

1. Estimulación adecuada de la TSH, 
2. Preparación adecuada de yodo, 
3. Técnicas de imagen adecuadas (incluida la tecnología de escáner actual), 
4. El yodo [I¹²³, I¹³¹ o yo¹²⁴] actividad administrada y 
5. Tiempo adecuado de obtención de imágenes tras la administración de yodo.

7. Posibles complicaciones del tratamiento con RAI

ATA // JAES // NCCN

A. Daños en las glándulas salivales

El daño a las glándulas salivales es una complicación reconocida de la IRA que provoca xerostomía y un mayor riesgo de enfermedad de las encías y caries dental. Cuanto mayor sea la actividad administrada individual y acumulada, mayor será el riesgo.

Las posibles medidas utilizadas para prevenir este daño incluyen la hidratación, los caramelos ácidos (especialmente los que contienen limón) a partir de las 24 horas posteriores a la administración de la dosis, y la amifostina y los agentes colinérgicos. Todos ellos se han utilizado en un intento de reducir el daño, pero las pruebas son insuficientes para recomendar o no el uso rutinario de estas medidas.^​1,3​

B. Alteraciones transitorias del gusto

Pueden producirse alteraciones transitorias del gusto, pero no se recomiendan medidas para gestionar este problema.^​1,3​

C. Fertilidad

Puede producirse una amenorrea temporal de 4 a 10 meses en hasta 25% de las mujeres, pero la fertilidad a largo plazo no se ve afectada cuando se administran dosis bajas o moderadas. El daño ovárico provocado por la IRA puede hacer que la menopausia se produzca aproximadamente un año antes que en la población general.

La RAI puede causar una reducción temporal del recuento de esperma. La infertilidad permanente tras una dosis única de RAI es poco probable, pero las dosis acumuladas que superen los 400 mCi o 14,8 GBq pueden afectar a la fertilidad y puede ser necesario considerar la posibilidad de recurrir a bancos de esperma. La infertilidad, los abortos y las malformaciones fetales no parecen ser elevados a largo plazo ni en los hombres ni en las mujeres que reciben dosis bajas o moderadas de RAI.

La exposición de las gónadas a la radiación puede reducirse con una buena hidratación, vaciando la vejiga con frecuencia y evitando el estreñimiento.^1-3

D. Segundas enfermedades malignas

La mayoría de los estudios han mostrado un riesgo muy bajo de neoplasias secundarias después de la RAI, incluyendo leucemia, cánceres de estómago, colorrectales, de riñón, de vejiga y salivales. Debe realizarse un análisis de riesgo-beneficio cuando se administre la RAI.^1-3

El riesgo absoluto de desarrollar una neoplasia secundaria tras el tratamiento con RAI es excepcionalmente bajo.¹ No se han delineado directrices para la vigilancia específica de las neoplasias secundarias. Algunas directrices sí recomiendan la vigilancia de la mielosupresión y otras posibles toxicidades a largo plazo en los pacientes que recibieron más de 1.000 mCi (37 GBq) de actividad acumulada administrada de I¹³¹. No se han delineado pautas específicas para el seguimiento de la función de la médula ósea.^1-3

E. Disfunción de la glándula nasolagrimal

La disfunción de la glándula nasolagrimal debido a la obstrucción de los conductos lagrimales puede ocurrir después de la IRA. Los pacientes pueden presentar un lagrimeo excesivo o sequedad ocular. Esta condición puede predisponer a la infección. Puede ser necesario considerar la corrección quirúrgica de los conductos lagrimales obstruidos.^1-3

Referencias

1. 1.

   Haugen B, Alexander E, Bible K, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Tiroides. 2016;26(1):1-133. doi:10.1089/thy.2015.0020
2. 2.

   Haddad RI, Nasr C, Bischoff L, et al. Guías de la NCCN Insights: Thyroid Carcinoma, Version 2.2018. J Natl Compr Canc Netw. Publicado en línea en diciembre de 2018:1429-1440. doi:10.6004/jnccn.2018.0089
3. 3.

   Ito Y, Onoda N, Okamoto T. The revised clinical practice guidelines on the management of thyroid tumors by the Japan Associations of Endocrine Surgeons: Preguntas básicas y recomendaciones para el tratamiento del cáncer de tiroides. Endocr J. 2020;67(7):669-717. doi:10.1507/endocrj.EJ20-0025
4. 4.

   Filetti S, Durante C, Hartl D, et al. Cáncer de tiroides: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up†. Ann Oncol. 2019;30(12):1856-1883. doi:10.1093/annonc/mdz400