Gestión quirúrgica
Esquema clínico
= Primers en tiroidología
= Presentación del Journal Club
= Discusión basada en casos (incluyendo mesas redondas)
= Conferencias de Gran Ronda
Resumen de Guías de Práctica Clínica
La JAES desarrolló una puntuación de pronóstico para todos los pacientes en estadio IVa. Una puntuación < 1 se beneficiarían de una intervención quirúrgica, mientras que los pacientes > 2 se consideraría para la terapia sistémica.
1. Factores pronósticos del ATC en estadio IVa
- Exacerbación aguda de los síntomas.
- Tumor de más de 5 cm.
- Metástasis a distancia.
- WBC > 10.000.
- T4b - extensión extratiroidea bruta.
- Edad > 70 años.
La resección quirúrgica debe realizarse en pacientes altamente seleccionados con ATCs que son limitados, (estadio IVA/IVB) y en los que una resección R0/R1 parece ser posible.1-4
La consulta multidisciplinar debe ayudar a orientar el alcance de la cirugía que se contempla. En general, no es aconsejable realizar una cirugía radical que implique:
- Una laringectomía,
- Resección traqueal,
- Resección esofágica, y
- Resecciones vasculares o mediastínicas importantes.
El mal pronóstico del ATC hace que la cirugía radical sea desaconsejable, excepto en circunstancias muy selectas y teniendo en cuenta el papel potencial de la terapia dirigida cuando se identifican mutaciones específicas procesables.1-4
2. El papel de la cirugía
El tratamiento quirúrgico de los pacientes con ATC confirmado o sospechoso se basa en los siguientes principios generales:
- Determinar si la enfermedad se estadifica como IVA o IVB descartando la presencia de metástasis a distancia.
- Determinación precisa de la extensión de la enfermedad locorregional mediante la definición de la afectación visceral, neurológica, vascular y ósea.
- El tratamiento quirúrgico sólo debe llevarse a cabo si el cirujano cree que se puede lograr una resección R0 o R1.
- Las resecciones de citorreducción (R2) no suelen aportar valor al paciente y no deben realizarse.
- Las resecciones quirúrgicas que causan una morbilidad significativa y requieren un tiempo prolongado para la curación de las heridas antes de instituir la radioterapia y la quimioterapia no deberían, en general, llevarse a cabo
- El plan quirúrgico debe estar en consonancia con los objetivos de atención expresados por el paciente.
- Los pacientes con enfermedad sistémica pueden ser considerados para la resección quirúrgica por razones paliativas para abordar o prevenir el compromiso de las vías respiratorias y/o la obstrucción esofágica debido a la progresión de la enfermedad local.
- En determinadas circunstancias, puede realizarse una exploración quirúrgica para determinar la resecabilidad de la enfermedad.
- Aunque la tiroidectomía total está justificada en la mayoría de los casos debido a la coexistencia común de DTC con ATC, hay circunstancias selectas en las que se justifica una lobectomía unilateral cuando la ecografía no muestra evidencia de enfermedad en el lóbulo contralateral y/o el nervio laríngeo recurrente de un lado está comprometido antes de la operación o durante la resección quirúrgica.
- La cirugía radical puede considerarse en determinadas circunstancias individualizadas, sobre la base de un debate multidisciplinar exhaustivo y cuando se disponga de la experiencia quirúrgica ablativa y reconstructiva necesaria. Además, la morbilidad prevista de la cirugía planificada debe ser coherente con los deseos y el consentimiento informado del paciente.
- Debido a la rápida progresión del ATC, el inicio de la terapia adyuvante debe tener lugar dentro de las 2 o 3 semanas siguientes a la cirugía. La capacidad de lograr este importante momento debe considerarse al determinar el alcance de la cirugía y la reconstrucción planificadas.
- Se reconoce que la determinación de la resecabilidad puede variar de un cirujano a otro en función de su experiencia individual y su nivel de comodidad al abordar estructuras viscerales o vasculares específicas.
- La terapia neoadyuvante debe considerarse en pacientes con tumores no resecables que expresan BRAFV600E mutaciones en un esfuerzo por reducir la extensión del tumor de manera que se pueda considerar la resección quirúrgica. Esto es válido para los pacientes que logran una respuesta parcial o completa a la terapia neoadyuvante.
3. Papel de la traqueotomía
En los pacientes sin compromiso inminente de las vías respiratorias, desaconsejamos la colocación preventiva de una traqueotomía.1 La traqueotomía profiláctica, en la mayoría de los casos, no es aconsejable a menos que exista un riesgo inminente de compromiso de las vías respiratorias.1,2
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Referencias
- 1.Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Tiroides. Publicado en línea en enero de 2016:1-133. doi:10.1089/thy.2015.0020
- 2.Haddad RI, Nasr C, Bischoff L, et al. Guías de la NCCN Insights: Thyroid Carcinoma, Version 2.2018. J Natl Compr Canc Netw. Publicado en línea en diciembre de 2018:1429-1440. doi:10.6004/jnccn.2018.0089
- 3.Ito Y, Onoda N, Okamoto T. The revised clinical practice guidelines on the management of thyroid tumors by the Japan Associations of Endocrine Surgeons: Preguntas básicas y recomendaciones para el tratamiento del cáncer de tiroides. Endocr J. Publicado en línea en 2020:669-717. doi:10.1507/endocrj.ej20-0025
- 4.Filetti S, Durante C, Hartl D, et al. Cáncer de tiroides: Guías de práctica clínica de la ESMO para el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento. Anales de Oncología. Publicado en línea en diciembre de 2019:1856-1883. doi:10.1093/annonc/mdz400
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