Gestión quirúrgica
Esquema clínico
= Primers en tiroidología
= Presentación del Journal Club
= Discusión basada en casos (incluyendo mesas redondas)
= Conferencias de Gran Ronda
Resumen de Guías de Práctica Clínica
1. Tratamiento inicial: Tiroidectomía
ATA // ESMO // JAES // NCCN
Se recomienda la tiroidectomía total como tratamiento inicial en todos los pacientes.1-3
El CTM esporádico unilateral puede tratarse mediante lobectomía tiroidea.4
Se recomienda:
- Tratar el feocromocitoma antes de tratar el CTM.1,2
- Tratar el hiperparatiroidismo en el momento de la tiroidectomía.1
- Realizar una ecografía preoperatoria del tiroides y del cuello.1-4
2. Tratamiento inicial: Disección del cuello
Cuando esté indicada, la disección del cuello debe ser realizada por un cirujano experimentado.3
A. Pacientes clínicamente N0, preoperatoriamente cN0
En general, se recomienda la disección central del cuello profiláctica en pacientes cN0 en la imagen inicial, pero con criterios y umbrales de indicación variables.
Disección central de cuello profiláctica
ATA & JAES vs. ESMO vs. NCCN
- En el caso de la ATA y la JAES, se recomienda la disección profiláctica del cuello central en todos los pacientes.1,4
- Para la ESMO, la disección central del cuello profiláctica se recomienda sólo si la Ctn basal es superior a 20 pg/ml.3
- Para la NCCN, la disección central del cuello profiláctica se recomienda para los tumores de > o = 1 cm y puede considerarse para los tumores de < 1 cm.2
Se recomienda una disección lateral profiláctica del cuello ipsilateral:
- Por ESMO si Ctn basal > 50 pg/ml y bilateralmente si Ctn basal > 200 pg/ml,3
- Por ATA y JAES a partir de la Ctn. basal del suero.1,4
Disección lateral del cuello profiláctica
ATA y JAES contra la ESMO
La ATA y la JAES sugieren disecciones laterales del cuello profilácticas en función de los niveles séricos de Ctn basales, aunque no se ha establecido un umbral claro.
La ESMO ofrece umbrales claros para la selección de la disección lateral del cuello profiláctica.
- Ipsilateral si Ctn > 50 pg/mL
- Bilateral si Ctn > 200 pg/mL
B. Pacientes clínicamente N1, preoperatoriamente cN1
Se recomienda una disección terapéutica del cuello en pacientes con cN1 en la imagen inicial:
- Se recomienda realizar una disección central del cuello (nivel VI) en todos los pacientes con ganglios metastásicos detectados en el preoperatorio (cN1a o cN1b).1-4
Extensión de la disección central del cuello en la enfermedad clínicamente N1 en el preoperatorio:
- La ESMO y la NCCN recomiendan la disección profiláctica bilateral del cuello de nivel VI.
- La ATA y la JAES no indican si la disección profiláctica del cuello del nivel VI debe ser bilateral o unilateral.
Se recomienda realizar una disección lateral del cuello ipsilateral terapéutica para los pacientes con cN1b. La extensión de la disección lateral del cuello terapéutica difiere entre las directrices:
- La ATA recomienda la disección del cuello de los compartimentos laterales del cuello afectados (niveles II-V).
- La NCCN recomienda una disección de cuello modificada (niveles II-V).
- La ESMO recomienda la disección del cuello de al menos los niveles IIA, III y IV.
- La JAES no tiene ninguna recomendación sobre la disección lateral del cuello con fines terapéuticos.
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Se puede considerar una disección lateral profiláctica del cuello ipsilateral en los casos de gran volumen o enfermedad macroscópica en el compartimento central ipsilateral (cN1a de gran volumen)2 o en función de los niveles de Ctn y de los "factores de pronóstico individuales".4
Debe considerarse una disección lateral profiláctica del cuello contralateral en los pacientes con cN1b unilateral si la Ctn basal es superior a 200 pg/ml.
Disección contralateral del cuello: Realizar o considerar
ATA vs. ESMO
La ESMO aconseja que se realice esta disección contralateral del cuello y la ATA aconseja que se considere.
3. Manejo de pacientes con enfermedad localmente avanzada o metastásica
A. Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada
En el caso de la enfermedad no resecable, se puede considerar la EBRT/IMRT o la terapia sistémica.1,2
Cuando la cirugía es posible, se deben preferir las técnicas que preservan la función y las que minimizan las complicaciones. Pueden considerarse la EBRT/IMRT y/o las terapias adyuvantes sistémicas.1,2
No se recomienda la disección radical del cuello.2
La radioterapia adyuvante al cuello es raramente recomendada por la NCCN pero puede ser considerada después de una resección tumoral groseramente incompleta después de que intentos adicionales de resección quirúrgica hayan sido descartados2 o en presencia de enfermedad regional extensa o metastásica después de que se haya realizado una cirugía menos agresiva con preservación de la voz y la deglución.1
La decisión de la cirugía, la radioterapia de haz externo (EBRT) y/o la terapia sistémica debe ser discutida en un entorno multidisciplinario y el paciente debe ser incluido en el proceso de toma de decisiones.1
i. Factores a tener en cuenta en la decisión
ATA // ESMO
- Síntomas relacionados con la enfermedad.
- Capacidad de preservar la función (habla, deglución).
- Tasa de progresión de la enfermedad.
- Esperanza de vida y comorbilidades.
B. Terapia local para pacientes con metástasis a distancia
La terapia locorregional en pacientes con metástasis a distancia puede considerarse en función de los síntomas y la progresión de la enfermedad.1,3 Se prefieren las técnicas que preservan la función. La cirugía menos agresiva puede ser apropiada, con o sin EBRT y/o terapia sistémica.1
C. Manejo de pacientes con tiroidectomía incompleta y/o disección de ganglios linfáticos Cirugía inicial incompleta
i. Después de la lobectomía tiroidea
Si se encuentra una mutación RET en la línea germinal, está indicada una tiroidectomía completa y una disección del cuello, adaptada según la ecografía del cuello y los niveles de calcitonina, siguiendo las recomendaciones de la cirugía inicial. (Ver cirugía inicial)1-3
En ausencia de mutación germinal RET, si la Ctn basal postoperatoria es indetectable y el CEA es normal, sólo se requiere un seguimiento.2 De lo contrario, el tratamiento debe seguir las recomendaciones de la cirugía inicial.
ii. Después de la disección incompleta de los ganglios linfáticos
Si la Ctn basal postoperatoria es detectable, la NCCN recomienda realizar un estudio de imagen, añadiendo TAC de cuello, tórax e hígado con contraste si la Ctn > 150 pg/ml. La cirugía es la modalidad preferida para el tratamiento de la enfermedad persistente locorregional.2
Después de una disección inicial incompleta del cuello, la ATA recomienda considerar la posibilidad de repetir la disección del cuello sólo si la Ctn basal postoperatoria < 1000 pg/ml y se han extirpado cinco o menos ganglios linfáticos en la operación anterior, independientemente del estado de la mutación RET.1
4. Evaluación de los pacientes después de la cirugía, incluyendo la medición de Ctn y CEA y las exploraciones para el estudio del aumento de Ctn y CEA
A. Evaluación de los pacientes tras la cirugía
i. Planificación del seguimiento postquirúrgico
ATA // ESMO // NCCN
La clasificación TNM postoperatoria, la extensión de las metástasis en los ganglios linfáticos y los niveles postoperatorios de Ctn en suero deben tenerse en cuenta a la hora de predecir el resultado y planificar el seguimiento a largo plazo de los pacientes tratados mediante tiroidectomía para el CMT.
ii. Frecuencia de la monitorización postquirúrgica de Ctn y CEA
ATA // ESMO // NCCN
La evaluación inicial de los niveles séricos de Ctn y CEA debe medirse a los 2-3 meses del postoperatorio. Si son indetectables o están dentro del rango normal, deben ser analizados cada 6 meses durante 1 año y después anualmente. La probabilidad de enfermedad residual significativa con una Ctn basal indetectable es muy baja.
Si el paciente tiene NEM2, también debe realizarse un cribado anual de feocromocitoma (NEM2B o NEM2A) e hiperparatiroidismo (NEM2A).
iii. Abordar si Ctn elevada < 150 pg/ml
ATA // ESMO // NCCN
Los pacientes con niveles elevados de Ctn en suero, inferiores a 150 pg/mL, deben someterse a una exploración física y a una ecografía del cuello. Si estos estudios son negativos, los pacientes deben ser seguidos cada 6 meses (o 6-12 meses NCCN) con examen físico, medición de los niveles séricos de Ctn y CEA, y US.
iv. Abordar si Ctn > 150 pg/ml
ATA // ESMO // NCCN
Si el nivel de Ctn sérico postoperatorio supera los 150 pg/mL, los pacientes deben ser evaluados con múltiples procedimientos de imagen según sea necesario, incluyendo ecografía del cuello, TAC del tórax, RMN con contraste o TAC trifásica con contraste del hígado, y gammagrafía ósea y/o RMN de la pelvis y del esqueleto axial.
Si estas investigaciones iniciales son negativas, existe cierta discordancia entre las recomendaciones de las directrices en lo que respecta a las pruebas adecuadas para identificar la recurrencia de la enfermedad estructural:
- FDG PET y FDOPA PET/CT no se recomiendan para detectar metástasis a distancia.1
- FDG PET/CT puede ser útil en la evaluación de la enfermedad avanzada y de la enfermedad que demuestra una rápida progresión basada en los tiempos de duplicación de la calcitonina/CEA.2,3
- FDOPA PET/CT tiene una alta especificidad y sensibilidad en el CTM y puede ser útil en la detección de lesiones pequeñas que no son detectadas por otras modalidades de imagen. Sin embargo, su elevado coste y la falta de disponibilidad suponen un reto para el acceso de los pacientes.3
- 68Ga-DOTATATE PET puede considerarse como un estudio de imagen adicional si la imagen inicial es negativa.2
- 68Ga-análogo de la somatostatina PET debe considerarse cuando se estudia la viabilidad de la terapia con radionúclidos.3
B. Medición de los tiempos de duplicación de la Ctn y el CEA séricos para determinar la tasa de progresión de la enfermedad
i. Cálculo del tiempo de duplicación de la Ctn
ATA // ESMO // NCCN
En los pacientes con niveles séricos detectables de Ctn y CEA tras la tiroidectomía, estos marcadores deben medirse al menos cada 6 meses para determinar sus tiempos de duplicación.1 Estos deben basarse en al menos cuatro mediciones consecutivas, preferiblemente durante un período de dos años.3
Para ello se puede utilizar una calculadora online de ATA.
>> insertar enlace a la calculadora de tiempo de duplicación de ATA
ii. Utilidad del tiempo de duplicación de Ctn para guiar la terapia sistémica
ATA // ESMO // NCCN
La terapia sistémica no debe administrarse a pacientes con niveles séricos crecientes de Ctn y CEA pero sin enfermedad metastásica documentada1 o ausencia de progresión estructural de la enfermedad.2 Tampoco debe administrarse terapia sistémica a los pacientes con enfermedad metastásica estable de bajo volumen, determinada por estudios de imagen y tiempos de duplicación de Ctn y CEA en suero superiores a 2 años. La enfermedad clínicamente relevante rara vez se detecta si la Ctn < 150pg/ml, pero la probabilidad de enfermedad estructural aumenta a medida que los niveles de Ctn y CEA se elevan.3
iii. Exclusión de enfermedad distante antes de repetir la cirugía de cuello
ATA // ESMO // NCCN
La enfermedad metastásica distante debe excluirse antes de repetir la cirugía del cuello. La mayoría de las directrices2,3 abogar por el uso de la imagen convencional +/- el uso selectivo de la TEP (ver 'Enfoque si Ctn > 150 pg/ml') en pacientes con CTM persistente o recurrente tras tiroidectomía.
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Referencias
- 1.Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Tiroides. Publicado en línea en enero de 2016:1-133. doi:10.1089/thy.2015.0020
- 2.Haddad RI, Nasr C, Bischoff L, et al. Guías de la NCCN Insights: Thyroid Carcinoma, Version 2.2018. J Natl Compr Canc Netw. Publicado en línea en diciembre de 2018:1429-1440. doi:10.6004/jnccn.2018.0089
- 3.Filetti S, Durante C, Hartl D, et al. Cáncer de tiroides: Guías de práctica clínica de la ESMO para el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento. Anales de Oncología. Publicado en línea en diciembre de 2019:1856-1883. doi:10.1093/annonc/mdz400
- 4.Ito Y, Onoda N, Okamoto T. The revised clinical practice guidelines on the management of thyroid tumors by the Japan Associations of Endocrine Surgeons: Preguntas básicas y recomendaciones para el tratamiento del cáncer de tiroides. Endocr J. Publicado en línea en 2020:669-717. doi:10.1507/endocrj.ej20-0025
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